La mutuelle santé devient une nécessité avec la cherté qui caractérise les soins médicaux en France. Elle vient compléter les garanties de base proposées par la sécurité sociale, surtout en sachant que la sécu ne rembourse pas la totalité des dépenses engagées en matière de santé. Grâce à la souscription à une mutuelle santé, l’adhérent bénéficie d’un complément de remboursement soit sur la totalité ou une partie de sa cote part. Mais certaines personnes ne peuvent bénéficier de ce complément. C’est le cas notamment des salariés qui travaillent à temps partiel, sous contrat à durée déterminée ou en contrat de mission de moins de trois mois, entre autres.

Exclusions de la mutuelle santé

Pour les personnes ayant habilité à bénéficier d’une mutuelle santé, elles peuvent prétendre à des garanties couvrant un panier de soins et dont le remboursement concerne : les honoraires des médecins, les médicaments, l’hospitalisation, les soins optiques et dentaires, et dans certains cas même les cures thermales.

Remboursement d’une mutuelle santé

Les remboursements portent sur la totalité du ticket modérateur pour les consultations, les actes médicaux et les prestations remboursables par la sécu. De même qu’ils couvrent le forfait journalier hospitalier dans son intégralité lorsqu’il s’agit d’une hospitalisation. Pour ce qui est des frais dentaires y compris les prothèses et l’orthodontie, ils sont remboursés généralement en tenant compte du tarif conventionnel. Il va de même pour les frais optiques, dont la prise en charge varie en fonction du type de correction simple ou complexe. Des prestations complémentaires peuvent également être proposées par la mutuelle santé, qui sont détaillées dans le contrat d’adhésion et qui peuvent concerner les services d’assistance, la prévention et l’accompagnement, entre autres.

Complémentarité entre sécu et mutuelle santé

Il importe donc de bien choisir sa mutuelle santé qui offre le meilleur rapport garantie/ prix et qui propose aussi les meilleurs remboursements dans les conditions les plus avantageuses. Il faut dire qu’en matière de remboursement, la base est le prix de référence adopté par la sécurité  sociale.  En vue de bénéficier d’un remboursement idéal il faut suivre les démarches et les procédures de l’organisme mutualiste. A ce propos et dans le cadre du régime général de la sécurité sociale, les assurés sont remboursés en premier lieu par la  CPAM ensuite par la mutuelle santé. Une fois la caisse primaire d’assurance maladie procède à sa part de remboursement, le relevé des soins remboursés est généralement directement transmis à la mutuelle santé mais si ce n’est pas le cas il faut l’envoyer à l’organisme mutualiste dans les plus brefs délais. Le complément du remboursement santé se fait conformément aux clauses du contrat d’adhésion.